Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
IBAN nr.*
T.n.v.
Lessen
KiesLes typeLesLocatieFrequentiedag(en)Tijdstip
AerobicsAerobicsGymzaal MiddelieWekelijks op:dinsdag20:00 - 21:00
GymKindergym donderdagGymzaal MiddelieWekelijks op:donderdag14:45 - 15:45
GymKindergym zaterdagGymzaal MiddelieWekelijks op:zaterdag10:00 - 11:00
GymNijntje beweegdiplomaGymzaal MiddelieWekelijks op:zaterdag09:00 - 10:00
YogaYogaGymzaal MiddelieWekelijks op:maandag18:00 - 19:00
ZumbaZumbaGymzaal KwadijkWekelijks op:woensdag19:00 - 20:00
Vragen
- Kies 1 activiteit, locatie en tijdstip.
- De inschrijving is pas definitief na bevestiging van de ledenadministratie.
- De contributie zal vooraf worden geïnd via een incasso omstreeks de 23e van de maanden januari, april, juli, en oktober.
 
Akkoord automatische incasso,
Hierbij machtig ik Gymvereniging Hercules Middelie om de contributie via een automatische incasso van
bovenstaand IBAN-rekening af te schrijven.
Een automatische incasso kan tot 8 weken na de afschrijving gestorneerd worden via uw eigen bank.
Indien het lid jonger dan 18 jaar is, verklaart de wettelijk vertegenwoordiger akkoord te zijn met bovenstaande
machtigingsverstrekking.
Handtekening lid/wettelijk vertegenwoordiger
Gaarne uw naam invullen, deze wordt als handtekening beschouwd
Opmerking