Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
*
Vrouw
*
Man
*
Land
Nederland
België
Duitsland
Engeland
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
Pasfoto
Kies bestand
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr.
*
T.n.v.
Activiteiten
Atletiek
Categorie
Klik voor keuze
Nordic Walking
Jury
Recreant
Studentenlid
Sportief wandelen
trainingslid
Vrijwilliger
Wandelaar
Wedstrijdatleet
*
Vragen
Akkoord automatische incasso
*
Hierbij machtig ik GVAC om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen om een bedrag van bovenstaand
iban-nummer af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie, inschrijfgeld en andere verenigingsbijdragen.
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
Betaling zal alleen per kwartaal geschieden. Het inschrijfgeld bedraagt € 10,00 en zal tegelijk met uw 1e betaling worden ingehouden.
Opmerking