Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr.*
T.n.v.
Activiteiten
AtletiekCategorie*
Atletiekunie nummer
Vragen
Akkoord automatische incasso
*Hierbij machtig ik GVAC om doorlopende incasso-opdrachten naar mijn bank te sturen om een bedrag van bovenstaand
iban-nummer af te schrijven wegens de jaarlijkse contributie, inschrijfgeld en andere verenigingsbijdragen.
 
Indien lid jonger dan 18 is, verklaart zijn/haar ouder/verzorger akkoord te zijn met bovenstaande machtigingverstrekking.
 
Betaling zal alleen per kwartaal geschieden. Het inschrijfgeld bedraagt € 10,00 en zal tegelijk met uw 1e betaling worden ingehouden.
Opmerking