Persoonlijke gegevens
Achternaam*Tussenvoegsel
Voornaam*Voorletters *
Geboortedatum* * * *
Land*
Postcode*Huisnummer *
StraatPlaats
TelefoonMobiel *
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
Pasfoto
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr.*
T.n.v.
Activiteiten
AtletiekCategorie*
Atletiekunie nummer
FitnessCategorie*
GroepslessenCategorie*
WorstelenCategorie*
Bondsnummer (KNKF)
Vragen
1. Bent u al eerder lid geweest van een atletiekvereniging?
Zo ja, welke vereniging als laatste?
(Eventueel) nummer fitnesspas:
2. Foto’s van bovengenoemde persoon mogen gepubliceerd worden, zoals beschreven in de verklaringen: (maak uw keuze) *
3. Bij minderjarigheid van het nieuwe lid is de wettelijke vertegenwoordiger:
Met het versturen van het inschrijfformulier ga ik (of bij minderjarigheid de wettelijke vertegenwoordiger) akkoord met de verklaringen en de automatisch incasso van de lidmaatschapsgelden.
Opmerking