Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
*
Vrouw
*
Man
*
Anders
*
Land
Nederland
België
Duitsland
Curacao
Ierland
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
*
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
Pasfoto
Kies bestand
Max. 4 MB. Afmetingen min. 300 x 400 px en in jpg formaat. Bij afwijkende verhoudingen wordt de foto bijgesneden naar het midden.
IBAN nr.
*
T.n.v.
Activiteiten
Atletiek
Categorie
Framerunners
Jurylid
Recreant
Sportief wandelen
Wedstrijd
*
Atletiekunie nummer
Fitness
Categorie
Actief lid
*
Groepslessen
Categorie
Actief lid
*
Worstelen
Categorie
Recreant
Wedstrijd
*
Bondsnummer (KNKF)
Vragen
1. Bent u al eerder lid geweest van een atletiekvereniging?
Zo ja, welke vereniging als laatste?
(Eventueel) nummer fitnesspas:
2. Foto’s van bovengenoemde persoon mogen gepubliceerd worden, zoals beschreven in de verklaringen: (maak uw keuze)
Ja
Nee
*
3. Bij minderjarigheid van het nieuwe lid is de wettelijke vertegenwoordiger:
Met het versturen van het inschrijfformulier ga ik (of bij minderjarigheid de wettelijke vertegenwoordiger) akkoord met de verklaringen en de automatisch incasso van de lidmaatschapsgelden.
Opmerking