Persoonlijke gegevens
Achternaam
*
Tussenvoegsel
Voornaam
*
Voorletters
*
Geboortedatum
*
Vrouw
*
Man
*
Land
Nederland
België
Duitsland
*
Postcode
*
Huisnummer
*
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
E-mail
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
*
E-mail factuurontvanger
IBAN nr.
*
T.n.v.
Activiteiten
Atletiek
Categorie
Klik voor keuze
Gast
Overige
Recreant
Student
Wedstrijd
*
Nordic Walking
Categorie
Klik voor keuze
Wandelaar
*
Vragen
Hoe bent u met AV56 in contact gekomen?
Via familie/vrienden
Via krant
Via sociale media
Startersgroep gedaan
Opmerking